Cómo combinar Ishikawa y los 5 porqués

Un equipo puede llenar un diagrama de causa y efecto con decenas de ideas y aun así terminar aplicando una acción que no evita la recurrencia. El problema aparece cuando las causas posibles se tratan como causas demostradas o cuando los 5 porqués se aplican sobre la primera explicación disponible.

Ambas herramientas cumplen funciones distintas dentro del análisis: Ishikawa amplía la búsqueda y ayuda a ordenar hipótesis, mientras que los 5 porqués profundizan en una cadena causal seleccionada. Combinarlas exige definir el problema, priorizar causas, comprobar cada respuesta y formular acciones vinculadas con la evidencia.

Qué aporta cada herramienta

El diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama de causa y efecto o de espina de pescado, permite identificar causas posibles y agruparlas en categorías. La American Society for Quality explica el uso del diagrama de Ishikawa como una forma de organizar las causas que podrían contribuir a un efecto.

En procesos industriales suelen utilizarse las categorías conocidas como 6M: método, mano de obra, maquinaria, materiales, medición y medio ambiente. Estas categorías son una referencia, no una plantilla obligatoria. En un proceso administrativo podrían resultar más útiles personas, información, tecnología, políticas, proveedores y entorno de trabajo.

Los 5 porqués cumplen otra función. La técnica consiste en preguntar por qué ocurrió un hecho y continuar sobre cada respuesta hasta encontrar una causa que pueda comprobarse y tratarse. La guía de ASQ sobre los 5 porqués aclara que pueden necesitarse menos o más de cinco preguntas. El número orienta la profundidad; no determina cuándo debe terminar el análisis.

La secuencia para combinarlas

La combinación funciona como un embudo: primero se abre el campo de investigación, luego se seleccionan ramas justificadas y finalmente se profundiza en ellas. Aplicar los 5 porqués a todas las ideas del diagrama consumiría tiempo y produciría cadenas basadas en opiniones.

1. Definir el efecto. Describir qué ocurrió, dónde, cuándo y con qué magnitud. “Hay defectos” es ambiguo; “las botellas de la línea 2 presentan tapas flojas durante el turno nocturno” delimita la investigación.
2. Reunir al equipo. Incluir personas que conozcan la operación, el mantenimiento, la calidad y los registros disponibles. La experiencia debe acompañarse con observación y datos.
3. Construir el Ishikawa. Registrar causas posibles bajo categorías útiles. Conviene redactarlas como condiciones concretas: “variación de presión en la taponadora” aporta más que “problema de máquina”.
4. Priorizar ramas. Revisar registros, frecuencia, momento de aparición y cambios recientes. Las causas con evidencia inicial o relación temporal pasan a la siguiente etapa.
5. Aplicar los 5 porqués. Crear una cadena para cada causa priorizada. Cada respuesta debe explicar la anterior y evitar saltos entre hechos sin conexión.
6. Comprobar la cadena. Leerla en sentido inverso mediante una relación “por lo tanto”. Si un eslabón no sostiene al siguiente, falta evidencia o existe una inferencia débil.
7. Definir y verificar acciones. La acción debe modificar la causa comprobada. Después se mide si el problema disminuye y se controla que no reaparezca.

Ejemplo en una línea de envasado

Supongamos que una línea registra botellas con tapas flojas. El equipo define el efecto, separa las unidades afectadas y revisa los datos del turno. En el Ishikawa aparecen estas hipótesis:

• Maquinaria: cabezal desgastado o presión inestable.
• Método: ajuste sin un valor estándar documentado.
• Material: variación dimensional entre lotes de tapas.
• Medición: instrumento de torque sin comprobación vigente.
• Personas: diferencias en la secuencia de preparación.

La revisión de registros muestra que el defecto comenzó después de un cambio de formato. Además, las mediciones confirman que la presión del cabezal cae durante la operación. Esa rama tiene evidencia suficiente para profundizar:

En esta cadena aparecen dos niveles de análisis: el sello deteriorado explica físicamente la pérdida de presión, mientras que la ausencia de una prueba bajo movimiento explica por qué la condición no fue detectada. Las acciones deberían tratar ambos niveles y comprobar su efecto.

El ejemplo no demuestra una causa aplicable a todas las líneas. Describe una investigación hipotética y muestra cómo conectar observaciones. Antes de modificar el estándar de inspección, el equipo tendría que reemplazar el sello, ejecutar la prueba bajo movimiento y comprobar que el torque se mantiene dentro del criterio definido.

Cómo validar la causa

Una respuesta convincente no basta para declarar una causa raíz. El análisis debe buscar una relación observable entre la condición y el efecto. La referencia de ASQ sobre análisis de causa raíz sitúa estas herramientas dentro de un proceso orientado a identificar factores subyacentes y prevenir la recurrencia.

La comprobación puede incluir observación directa, revisión de registros, mediciones, comparación entre condiciones, reproducción controlada del fallo o una prueba temporal de la acción. El método elegido depende del riesgo, del proceso y de la posibilidad de intervenir sin comprometer la seguridad o la calidad.

• La causa aparece cuando ocurre el problema.
• Existe un mecanismo que explica la relación entre ambos hechos.
• La acción elimina o reduce la condición identificada.
• El indicador seleccionado permite comprobar el resultado durante un periodo definido.

Errores que debilitan el análisis

Comenzar con un problema amplio. Expresiones como “baja calidad” pueden mezclar defectos, periodos y procesos distintos. La definición debe separar el efecto que será investigado.

Elegir una rama por votación. La experiencia ayuda a proponer hipótesis, pero la popularidad de una idea no demuestra causalidad. La priorización debe utilizar registros, observaciones o mediciones.

Culpar a una persona. “El operador se equivocó” detiene la investigación antes de examinar instrucciones, dispositivos, carga de trabajo, materiales o condiciones que hicieron posible el error. El Lean Enterprise Institute advierte sobre el uso de los 5 porqués que termina culpando al trabajador en lugar de estudiar el sistema.

Forzar exactamente cinco respuestas. Una cadena puede terminar antes si la causa ya es verificable y permite definir una acción. También puede requerir más preguntas cuando todavía describe un síntoma.

Buscar una sola causa. Los problemas complejos pueden tener varias cadenas que interactúan. Si dos ramas cuentan con evidencia, cada una merece un análisis separado antes de evaluar su relación.

Cuándo utilizar otra herramienta

Ishikawa y los 5 porqués son útiles para estructurar el razonamiento, pero no sustituyen el análisis de datos. Si existen muchas categorías de defectos, un gráfico de Pareto puede ayudar a seleccionar el problema. Cuando se investiga variación, estabilidad o capacidad, pueden requerirse gráficos de control, estudios de medición o métodos estadísticos.

Para fallos críticos, problemas con requisitos formales o investigaciones que involucran varias áreas, las herramientas pueden integrarse en métodos estructurados como 8D, A3 o DMAIC. La descripción de ASQ del proceso 8D incluye el diagrama de causa y efecto y los 5 porqués entre las herramientas que pueden utilizarse para analizar el problema.

Conclusión

La combinación funciona cuando Ishikawa se utiliza para ampliar y ordenar hipótesis, mientras los 5 porqués profundizan únicamente en las ramas respaldadas por indicios. El resultado no debe ser una historia convincente, sino una cadena que pueda observarse, comprobarse y vincularse con una acción cuyo efecto también será medido.

Fuentes consultadas

American Society for Quality. What is a Fishbone Diagram?

American Society for Quality. Five Whys and Five Hows.

American Society for Quality. What is Root Cause Analysis?

American Society for Quality. What is 8D? Eight Disciplines Problem Solving Process.

Jallas, Emmanuel. Lean Enterprise Institute. Getting the Most Out of the 5 Whys. 2013.

MayuGo. Mejora Continua para Mandos Medios: Lidera Kaizen con A3 y Tableros KPI.